Медицинское освидетельствование спортсменов высокого уровня в игровых видах спорта перед подписанием контракта

Безуглов Э.Н., директор научно–медицинского департамента ФК «Локомотив» (Москва)
Российский С.А., кандидат педагогических наук, начальник научно–методического отдела РФС

Долгие годы у врачей, работающих, в различных видах спорта не было, единого подхода в осуществлении важнейших диагностических мероприятий — медицинских осмотров cпортсменов перед подписанием контрактов. Между тем, требования руководства клубов постоянно ужесточаются, и цена возможной ошибки врачей многократно увеличивается.

В этой статье мы разделяем два вида освидетельствования: перед подписанием контракта и перед сезоном, так как требования к ним, а также условия, в которых они проходят зачастую принципиально различаются.

Учитывая особенности трансферной политики клубов, о необходимости проведения медицинского освидетельствования перед подписанием контракта врач зачастую узнает за сутки, а то и меньшее время до осмотра. Исходя из этого, врачи команды заранее должны подготовить программу освидетельствования, причем согласованную с руководством клиник, чтобы избежать различных форс–мажорных обстоятельств.

Другой особенностью таких осмотров является их максимально возможная быстротечность, так как часто спортсмены с агентами приезжают уже для подписания контракта и, как правило, все протекает в авральном режиме. Очень редко спортсмены приезжают к нам из больших клубов со своими аналогами амбулаторных карт, агенты их тем более не предоставляют, поэтому часто мы имеем дело с «котами в мешке», что несомненно усложняет и без того непростую задачу.
Хотим отметить, что несмотря на всю сложность задачи, нельзя упустить из виду ни одной мелочи: страну из которой приехал спортсмен, наличие аллергии на пищевые продукты, на каких площадках играл (натуральные или искусственные), какие болезни в детстве перенес.
Для тщательного сбора анамнеза, врача всегда должен сопровождать переводчик, который в состоянии разъяснить все тонкости слов спортсмена.

Итак, медицинские осмотры футболистов перед подписанием контракта характеризуются следующими особенностями:

• высокая цена ошибки
• жесткий лимит по времени
• отсутствие данных о перенесенных заболеваний и травмах
• затруднения при сборе анамнеза в связи с языковым барьером.

Исходя из всего вышесказанного, программа должна быть построена таким образом, чтобы наиболее важные с точки зрения будущей карьеры футболиста обследования, шли на первом месте, а уже затем при наличии времени и целесообразности все остальные.
На наш взгляд, самым важным при первичном обследовании являются изучение сердечно–сосудистой системы, опорно–двигательного аппарата и крови на различные инфекции. Выявленная со стороны других органов и систем патология не может дать оснований для отрицательного заключения по конкретному футболисту, а лишь позволяет сформулировать определенные рекомендации (ношение стелек, контактных линз и т.д.)

В самом оптимальном варианте, обследование должно начинаться утром, после того как накануне вечером спортсмен поужинал, пообщался с представителями клуба. Иногда спортсмена прямо из аэропорта после длительного перелета везут на освидетельствование и тогда возможна не совсем верная интерпретация (гипердиагностика) анализов и данных ЭКГ с нагрузкой в связи со сгущением крови и выраженным утомлением. В таких ситуациях исследования лучше начинать с опорно–двигательного аппарата остальные же диагностические процедуры перенести на следующий день.

Разработанные нами программа и план ее реализации позволяют провести все инструментальные исследования и оценить их в течение 7–8 часов, естественно при отсутствии серьезной патологии, требующей дополнительного обследования.
В идеале все обследования должны проходить в одном заведении, однако даже в Москве клиник, отвечающих требованиям клубов премьер–лиги единицы, поэтому приходиться проводить осмотры в двух–трех заведениях. Некоторые клубы проводят осмотры перед подписанием контракта в зарубежных клиниках, в том числе и по этой причине, однако главным мотивом является недоверие клубного руководства заключениям российских специалистов, что является принципиально ошибочным мнением. При этом высокая цена осмотров никого не останавливает. Например, в Германии они стоят около в 8000 евро, в Италии около 7000 евро.
Подобный объем исследований в России обходится максимум в 2000 евро. Функциональная готовность в полном объеме обычно нигде не анализируется, так как она тесно связана с тренировочным процессом и на момент осмотров редко бывает оптимальной.

С целью экономии времени сотрудники лаборатории приезжают по указанному адресу (обычно это бывает гостиница) и производят забор крови и мочи в специальные мини–контейнеры. Большую часть анализов мы получаем уже во второй половине дня. другие максимум через сутки.

В программу обследования крови в обязательном порядке входят следующие виды анализов:

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• коагулограмма
• гормоны щитовидной железы, тестостерон и кортизол
• сокращенный иммунный статус
• маркеры резорбции костной ткани
• исследование крови на гепатит, ВИЧ–инфекцию, сифилис, паразитологическое носительство (для представителей Африки, Азии и Америки).

Исследование крови дополняем общим анализом мочи и анализом мочи на содержание наркотических средств (амфетамины, марихуана, кокаин, героин).

Подобный объем исследований позволяет нам исключить у футболиста скрытую патологию свертывающей системы, различные виды системных заболеваний и инфекции (в том числе паразитарные).
При выявлении какой–либо патологии уже на следующий день специалист дает свое заключение, и мы принимаем окончательное решение.

К патологии кроветворной системы, препятствующей подписанию контракта, мы относим:

• ВИЧ–инфекцию, гепатит С в активной фазе
• системные заболевания крови в фазе неполной ремиссии
• заболевания системы крови, сопровождающимся геморрагическим синдромом
• паразитологические заболевания с высокой активностью процесса или в фазе неполной ремиссии (малярия, лейшманиоз и т.д.)
• тяжелую и среднетяжелую анемию неясной этиологии до исключения онкологической и аутоиммунной природы процессов
• употребление спортсменом наркотиков
• нефротический синдром
• выраженные формы тиреотоксикоза и гипотиреоза

В отличие от плановых осмотров перед сезоном не исследуется кровь на пищевую аллергию, не берется мазок из уретры, не анализируется расширенный гормональный спектр.

На следующем этапе футболист доставляется в ЛПУ для обследования сердечно–сосудистой системы. Находясь в дороге, врач может собрать подробный анамнез и уже иметь общее представление о здоровье спортсмена.

Обследование сердечно–сосудистой системы мы начинаем с ЭКГ в состоянии покоя. При выполнении данного вида исследований можно обнаружить следующие изменения, относящиеся к физиологическому спортивному сердцу:

• синусовая аритмия, предсердный или узловой ритм
• синдром ранней реполяризации желудочков, замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса
• миграция водителя ритма в пределах синусового узла
• атриовентрикулярная диссоциация функционального характера, неполная блокада правой ножки пучка Гиса
• редкие и частые наджелудочковые экстрасистолы
• паузы в желудочковых сокращениях менее 3–х секунд

Однако существует патология сердечной мышцы, делающая занятия профессиональным спортом невозможными. К ней относятся:

• частые желудочковые экстрасистолы
• трепетание и мерцание предсердий
• полная блокада одной из ножек пучка Гиса
• пароксизмальные и хронические рецидивирующие наджелудочковые и желудочковые тахикардии
• синдром удлиненного QT, CLC–и WPW–феномены, провоцирующие нарушение ритма
• органическая АВ–блокада III степени или АВ–блокада II степени типа Мобиц 2
• значительные неспецифические изменения реполяризации, свойственные миокардиодистрофии III степени

Следующим пунктом обследования является выполнение Эхо–КГ, при котором можно обнаружить следующие особенности сердечной мышцы, не мешающие занятиям спортом, например:

• атипично расположенные хорды левого желудочка
• незаращение овального окна
• аневризма межпредсердной перегородки
• пролапс клапанов I степени

При выполнении Эхо–КГ можно заподозрить наличие у спортсмена гипертрофической кардиомиопатии, которой свойственны сочетание следующих признаков:

• утолщение стенок более 13 мм
• небольшой размер полости левого желудочка
• нарушение диастолической функции левого желудочка

Оба вышеназванных обследования выполняются в состоянии покоя и способны выявить явную кардиальную патологию, что обычно не свойственно спортсменам, ранее выступавшим в профессиональных командах. Для выявления скрытой, но потенциально опасной для жизни, патологии необходимо проводить тестирование сердечно–сосудистой системы в условиях максимально приближенных к тренировочному процессу: тредмил–тест и стресс–Эхо–КГ. В нашей работе в таких ситуациях мы используем тредмил–тест, который позволяет выявить возможные нарушения ритма и ишемию миокарда на фоне максимальных нагрузок.
Если при выполнении тредмил-–теста регистрируются значимые нарушения ритма, то следующим этапом обследования становится суточное холтеровское мониторирование АД и ЭКГ. При выявлении же ишемии миокарда (депрессия сегмента ST) мы сразу даем рекомендации о нежелательности приобретения данного спортсмена.

После расшифровки показаний холтеровского датчика мы совместно со спортивными кардиологами выносим заключение.
Справедливости ради, стоит отметить, что подобные ситуации встречаются очень редко.

В подавляющем большинстве случаев, мы обходимся без холтеровского мониторирования и при положительных результатах ЭКГ, Эхо–КГ и тредмил–теста начинается исследование опорно–двигательного аппарата.
Этот блок исследований начинаем с МРТ коленных и голеностопных суставов, а также поясничного отдела позвоночника, после которого мы можем оценить как состояние связочного аппарата, так и состояние хрящевых поверхностей крупных суставов и выявить позвоночные грыжи.

Как известно около 60% стабильности коленного сустава обеспечивает четырехглавая мышца бедра, поэтому сильная мышца может скрыть уже имеющуюся несостоятельность передней крестообразной связки особенно после пластики, что на наших полях в условиях постоянного перехода с искусственных на натуральные газоны с большей степенью вероятности может привести к ее повреждению. Хотим особо отметить, что наличие признаков несостоятельности передней крестообразной связки не может в изолированном виде служить показанием к отрицательному заключению, а лишь намечает пути коррекции и профилактики усугубления патологии (закачивание четырехглавой мышцы, кинезиотейпинг, ношение корректирующих стелек).

К патологии суставов и позвоночника, препятствующей подписанию контракта относятся:

–хондромаляция хрящей 3–4 степени
• хондромные тела в полости суставов
• «язвы» хрящевых поверхностей
• разрыв передней или задней крестообразной связок
• киста Бейкера больших размеров
• остеоартроз суставов 3 степени
• рассекающий остеохондрит коленного и голеностопного сустава
• позвоночные грыжи больших размеров

В то же время дегенеративные изменения менисков второй и, даже третьей, степени не является в таких случаях противопоказанием, так же как и артроз 1–2 степени, небольшие эндостозы, малые серозные выпоты. Указанные изменения диктуют необходимость более пристального контроля за состоянием суставов и проведение превентивных мероприятий (прием хондропротекторов, интраартикулярное введение протезов синовиальной жидкости, физиотерапия, ограничение игровой практики на искусственных газонах, кинезиотейпинг).Еще очень важным пунктом осмотра является выполнение УЗИ мышц бедра и икроножных мышц, при котором можно выявить застарелые ригидные рубцы ,впоследствии способных обуславливать повышенную травматизацию этих областей.

После реализации вышеуказанного диагностического комплекса врачи клуба могут с большой долей уверенности вынести свое заключение. Однако при условии благоприятного исхода освидетельствования и наличии времени необходимо дополнить осмотр следующими исследованиями:

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, щитовидной железы
• компьютерная томография головного мозга(для выявления аневризм сосудов головного мозга_
• дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей( для выявления несостоятельных вен и исключения наличия в венах тромбов)
• плантография (выявление и профилактика плоскостопия)
• рентгенография легких (исключение скрытых форм туберкулеза и т.д.)
• осмотр офтальмологом, оториноларингологом, стоматологом, мануальным терапевтом

Несмотря на факультативный характер указанных осмотров и обследований, их выполнение весьма желательно, так как позволяет выявить наличие клинически не манифестирующей патологии.
К ней относятся хронические очаги инфекции (кариес, хронический тонзиллит), конкременты в почках и желчном пузыре, изменения в ткани щитовидной железы, клапанная несостоятельность вен нижних конечностей, доброкачественные новообразования почек и печени, нарушение зрения, плоскостопие, нарушения осанки. Выявление перечисленной патологии не влияет на выносимое медицинское заключение, однако позволяет наметить пути ее коррекции и определить меры по профилактике возможного травматизма.

Здесь хочу отметить ,что самым «тонким» местом всех инструментальных исследований(особенно МРТ суставов) является их правильная интерпритация. Именно они должны проводиться не только на современном оборудовании, но и оцениваться специалистами, имеющим опыт работы со спортсменами высокой квалификации.

Среди перечисленных методов обследования и осмотров особое место занимает осмотр и пальпаторное исследование традиционно слабых мест мануальным терапевтом. При этом можно определить степень укорочения одной из конечностей, целостность апоневроза наружной косой мышцы живота, наличие спазма подлежащей к апоневрозу мышцы, что очень часто является причиной болевого синдрома в паховой области, оценить осанку футболиста и, самое главное, уже с первых дней начать проведение превентивных мероприятий.

В заключении, хочется напомнить, что заключение о профессиональной пригодности футболиста должно выноситься клубными врачами совместно со специалистами, работающими со спортсменами высокого класса не от случая к случаю, а на постоянной основе. В противном случае 90% футболистов никогда не получат одобрения на занятия спортом, ведь организм здорового спортсмена сильно отличается от организма здорового «обычного» человека.