Совместимы ли понятия «спорт» и «электрокардиостимулятор»?

^1,2Ачкасов Е.Е., ³Шумаков Д.В., ⁴Штейнердт С.В., ⁵Павлов В.И., ¹Малиновская Е.В.

1. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
2. Научный центр биомедицинских технологий РАМН
3. ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова
4. Красноярский ГМУ им. В.Ф. Войно-Ясенецкого
5. Московский научно-практический центр спортивной медицины

Наиболее опасным осложнением нарушений ритма и проводимости у спортсменов является возникновение внезапной сердечной смерти, которая чаще всего случается во время выполнения физической нагрузки при отсутствии каких-либо клинических симптомов или электрокардиографических изменений вне соревнований. Как было сказано выше, при некоторых нарушениях ритма и проводимости необходимым и порой единственно возможным способом предупреждения возникновения этого грозного осложнения является имплантация постоянного искусственного водителя ритма.

В нашей стране не имеется нормативных документов, четко регламентирующих объем возможной физической нагрузки после установки с ЭКС, поэтому и мы можем лишь привести мнения некоторых авторов по этому вопросу.

Большинство российских кардиологов считает, что занятия физической культурой людям с постоянным ЭКС не противопоказаны, кроме контактно-травматических видов спорта (для исключения возможности механического воздействия на область стимулятора). Не рекомендуется также выполнять упражнения, при которых происходит интенсивное напряжение грудных мышц, ввиду опасности проявления синдрома миопотенциального ингибирования. Данный феномен проявляется в асистолических эпизодах, возникающих при нагрузке на плечевой пояс со стороны имплантированного пейсмекера. Данная проблема связана с ингибированием ЭКС электрическими потенциалами большой грудной мышцы, воспринимаемыми кардиостимулятором в униполярном режиме сенсинга. Миопотенциальное ингибирование весьма плохо поддается коррекции путем изменения параметров сенсинга в режимах VVI ЭКС, и, тем более в режиме AAI. Клинические проявления данного вида нарушения ЭКС варьируют от бессимптомных одиночных перебоев в работе сердца по типу желудочковой экстрасистолии до клинически значимых приступов учащенного сердцебиения по типу пейсмекерной тахикардии, влияющих на качество жизни пациента. Описанные нарушения ЭКС актуальны только в монополярном режиме предсердной чувствительности и легко устраняются переводом предсердного канала в биполярный режим сенсинга.

Н.М. Амосов, один из величайших русских хирургов 20 века, в течение долгих лет активно занимался физической культурой. Однако с возрастом пульс ученого в покое начал неуклонно урежаться, появилась клиническая симптоматика, был диагностирован синдром слабости синусового узла. В возрасте 73-х лет ученому был установлен однокамерный электрокардиостимулятор с адаптацией частоты к физическим нагрузкам. Через 7 лет работы пейсмейкера (все эти годы Амосов продолжал заниматься бегом), развилась хронотропная недостаточность синусового узла (ЧСС не увеличивалась в ответ на нагрузку), в связи с чем ЭКС был заменен на двухкамерный с двумя верхними частотными пределами в 70 (в покое) и 130 (при нагрузке) ударов в минуту. Н.М. Амосов считал, что мнение о том, что человек с кардиостимулятором должен оберегать себя от лишних движений, в корне неправильно. По мнению этого великого хирурга для возможности выполнения достаточных физических нагрузок необходимо соблюдение двух основных условий: первое – отсутствие значимых изменений миокарда, коронарных артерий и клапанного аппарата по данным ЭхоКГ, рентгенографии, а также коронарографии; второе – выбрать правильную методику тренировок с постепенным наращивание нагрузок, даже для молодого тренированного спортсмена, и обеспечить тщательный медицинский контроль во время занятий.

В 2004 г в Новом Орлеане американским Колледжем Основ Кардиологии проведена 36-я конференция BETHESDA, целью которой была формулировка рекомендаций относительно допуска спортсменов с патологией сердечно-сосудистой системы к занятиям спортом. Относительно атлетов с установленным ЭКС в данных рекомендациях имеется четкое указание, что спортсмены с искусственным водителем ритма не должны принимать участие в контактных видах спорта, так как травма может повредить пейсмейкер. Это ограничение должно четко способствовать исключению атлетов из тех видов активности, где прямой удар в грудную клетку является неотъемлемой частью спорта, таких, как американский футбол, рэгби, бокс, военные состязания, хоккей и лакросс. Для других видов спорта, таких как европейский футбол, баскетбол, бейсбол и софтбол, где травма является возможной, но менее вероятной, желательно ношение снаряжения для защиты прибора.

В 2001 г в Нидерландах врачи J.H. Bennekers из Martini Hospital, Groningen, R. van Mechelen из St. Franciscus Hospital, Rotterdam и A. Meijer из Catharina Hospital, Eindhoven провели исследование, в котором приняли участие 9 бегунов на длинные дистанции с установленным по поводу различных нарушений ритма ЭКС Восемь из них были спортсменами, имеющими опят участия в соревнованиях по бегу на длинные дистанции до имплантации ЭКС. Выбранных участников нельзя считать среднестатистическими представителями населения Голландии с установленными ЭКС, однако данная группа помогла исследователям оценить возможность и безопасность участия в марафоне лиц с ЭКС без нарушения его работы. Наблюдение проводилось в течение 9 месяцев как в тренировочные, так и в соревновательные периоды. С помощью пульсометра, не создающего помех работе кардиостимулятора, фиксировалась ЧСС в покое и во время нагрузки. Воспринимающая и индуцирующая функция кардиостимулятора тестировались как во время тренировки, так и во время гонки. В результате все 9 спортсменов прошли марафон или полумарафон в Амстердаме 2001 г без каких-либо выраженных нарушений в работе ЭКС. Не было зафиксировано ни возникновения загрудинных болей, ни одышки, ни головокружения, ни симптомов, связанных с нарушением работы ЭКС как во время, так и после гонки. Показаниями для установки ЭКС у участников группы были: синдром слабости синусового узла с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, полная врожденная или приобретенная атриовентрикулярная блокада, фибрилляция предсердий и радиочастотная аблация, эпизоды асистолии.

Все кардиостимуляторы тестировались перед марафоном во время тренировок и отдыха, каких-либо отклонений в работе зафиксировано не было. У четверых спортсменов показанием к постановке ЭКС было возникновение синкопальных состояний из-за эпизодов асистолии до 10-14 сек, зафиксированных на ЭКГ. Дисфункции синусового узла или АВ блокады у них выявлено не было. Необходимость в стимуляции ЭКС появлялась у них только в момент возникновения длительного эпизода асистолии. Во время забега на длинную дистанцию ни у одного из них такой необходимости ни разу не возникло. Четверо из оставшихся пяти спортсменов находились в постоянной зависимости от работы ЭКС в связи с наличием у них врожденной или приобретенной АВ блокады. У этих спортсменов важно было установить верхнюю программируемую частоту, чтобы они смогли пройти дистанцию без возникновения АВ десинхронизации. Эта верхняя частота была равна 180. В случае возникновения сопутствующей хронотропной недостаточности синусового узла воспринимающий датчик должен был быть перепрограммирован на частоту ≥180 после того, как верхняя частота отслеживания станет выше установленной производителем.

Причиной постановки ЭКС у последнего спортсмена стала дисфункция синусового узла с пароксизмальной мерцательной аритмией. Хотя пейсмейкер мог скорректировать несоответствующую частоту во время тренировок, не удалось предупредить развития пароксизма фибрилляции во время забега. Через 2 года при опросе участников все они заявили об отсутствии нарушений в работе пейсмейкера в течение данного времени, лишь в одном случае была проведена замена устройства в плановом порядке в связи с окончанием срока службы.

Итак, учитывая приведенные выше мнения специалистов, можно сказать что, нет необходимости в строгом запрете занятиями неконтактными видами спорта пациентам с ЭКС (при отсутствии значимой патологии миокарда, коронарных сосудов и клапанного аппарата). Однако, важно учитывать, какие нарушения ритма и проводимости послужили причиной для имплантации ЭКС у конкретного спортсмена, и какой вид стимулятора имплантирован. У пациентов с синкопами и асистолией без сопутствующий нарушений АВ проводимости и функции синусового узла нет необходимости в дополнительном программировании пейсмейкера, поскольку максимальная частота синусового ритма будет достигнута самостоятельно. Данное утверждение верно и для пациентов с СССУ, но сохранным хронотропным ответом на нагрузку. Для пациентов с АВ блокадой верхняя частота слежения должна равняться 80-85% максимальной ЧСС, соответствующей анаэробному порогу, рассчитанной для высоко тренированных спортсменов без ЭКС. У пациентов с дисфункцией синусового узла, хронотропной недостаточностью и АВ-блокадой верхняя частота для сенсора должна превышать запрограммированную верхнюю частоту отслеживания.

Наиболее проблемная группа – это пациенты с пароксизмальной ФП. Такие спортсмены должны быть предупреждены о возможности возникновения эпизода аритмии и неожиданного падения ЧСС во время выполнения нагрузки, что повлечет за собой выраженное утомление во время длительных занятий. При частом возникновении аритмии во время тренировок такому спортсмену необходимо рекомендовать воздержаться от участия в соревнованиях. Пациенты же с имеющимися или предполагаемыми структурными патологическими изменениями сердца должны пройти полное обследование согласно рекомендациям.

Самым удобным для спортсмена кардиостимулятором является полностью автоматизированная электростимуляция сердца в режиме DDD, позволяющая сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ритма сердца ниже установленного предела. Однако и этот режим недостаточен при хронотропной недостаточности миокарда. Таким примером является синдром слабости синусно-предсердного узла (СССУ), когда не отмечается спонтанного учащения сердечного ритма в ответ на физиологическую нагрузку. Только включение в электронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на различные сигналы, отличные от Р-волны и увеличивающие соответственно частоту, оптимизируют физиологическую стимуляцию.

На сегодняшний день только зарубежные фирмы используют сенсоры, реагирующие на нагрузку (механические сотрясения - «Medtronic»), частоту дыхания и минутный объем дыхания («Telectronics»), коэффициент dp/dt правого желудочка («Medtronic») и изменение температуры центральной венозной крови («Biotronik»), вызванный интервал Q - Т («Vitatron») и другие параметры. В самое последнее время появились ЭКС, имеющие по два сенсора в одном устройстве, что позволяет нивелировать недостат¬ки односенсорного ЭКС. Новым в этом направлении стало использование сочетания функции адаптации по частоте с двухкамерным (секвенциальным) режимом стимуляции. Комбинация сенсора, работающего по нагрузке и позволяющего быстро достичь оптимальной частоты, и включение второго сенсора, работающего по интервалу Q-Т или минутному объему вентиляции (при продолжении нагрузки или в фазе восстановления), позволяют добиться оптимума частоты ритма в любую фазу нагрузки. Последние разработки ЭКС, работающих в режиме DDDR, способны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсердий и автоматически переключаться на другой, безопасный и тоже частотно адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (VVIR) – так называе¬мый режим «switch mode». Таким образом исключается возможность под¬держания наджелудочковой тахиаритмии.